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保险律师:最高院保险法司法解释(三)

发布时间:2015-11-30   阅读:1305 次

合肥律师网讯:

 为正确审理保险合同纠纷案件,切实维护当事人的合法权益,根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定,结合审判实践,就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下:

解读:界定了保险法司法解释三解释的对象为人身保险部分的法律适用问题。根据最高法院保险法司法解释制定的脉络,保险法司法解释一是解决新旧保险法衔接问题,保险法司法解释二是对保险合同章一般规定的解释,保险法司法解释三是对人身保险部分的解释,财产保险部分将由保险法司法解释四规定。

第一条 当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同,根据保险法第三十四条的规定,“ 被保险人同意并认可保险金额” 可以采取书面形式、口头形式或者其他形式;可以在合同订立时作出,也可以在合同订立后追认。

有下列情形之一的,应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额:

(一)被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的;

(二)被保险人同意投保人指定的受益人的;

(三)有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。

解读:原保险法对死亡险中的“被保险人同意”要求的是 “书面” 形式,2009 年保险法修订时删除了“书面”的要求,但在实务中认定标准仍然不统一,特别是保险人利用该规定逃避责任的情况时有发生,本条规定细化了认定标准 ,对“同意”也采取了更宽泛的认定,使其在实务中更具有操作性。

第二条 被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的,可认定为保险合同解除。

解读:本条规定明确了两个实务中存在争议的问题:第一、被保险人对在死亡险中已经作出的同意意思表示可以事后撤销。原因是被保险人与投保人的关系可能在保险合同订立后发生变化,如果不允许被保险人撤销,可能会导致道德风险的发生,因此应准许被保险人撤销同意;第二、被保险人撤销同意意思表示的后果为保险合同解除而非保险合同权利义务终止。需要注意的是被保险人对同意意思表示的撤销需采取书面形式并通知投保人和保险人。

第三条 人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

解读:本条规定的法理基础是保险利益原则。保险利益原则是保险法基本原则之一,体现在保险法第十二条、第三十一条和第四十八条规定中,均为效力性规范,违背保险利益原则的法律后果是保险合同无效。保险合同效力是人民法院在审理保险合同纠纷中首先要判断的问题,因此人民法院应当主动审查。同理,死亡险中的被保险人同意也属于人民法院主动审查范畴。

第四条 保险合同订立后,因投保人丧失对被保险人的保险利益,当事人主张保险合同无效的,人民法院不予支持。

解读:对于判断投保人或被保险人是否具有保险利益的时间点,人身险是在保险合同订立时,财产险是在保险事故发生时,因此人身保险合同订立后投保人丧失保险利益并不会导致保险合同无效。

第五条 保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

解读:本条第一款解决的是体检是否免除投保人如实告知义务的问题。本款规定是最大诚信原则在投保人如实告知义务中的具体体现。保险合同属于最大诚信合同,基于保险人与投保人之间的消息不对称性,最大诚信原则要求投保人应当对其明知的与保险标的或被保险人有关的情况在保险人询问的时候进行如实告知。体检虽然会使保险人对被保险人的情况有所了解,但体检的项目与保险人询问的项目一般并不完全一致,体检的目的与询问的目的也不完全相同,因此体检无法取代询问,故投保人不能因为体检而免除如实告知义务。

本条第二款是弃权规则的体现,与保险法司法解释二第七条规定原理相同。即使投保人未如实告知相关情况,但由于体检结果已将真实情况客观反映出来,保险人明知而未表示异议的情况下,构成弃权。

第六条 未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同,当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的,人民法院不予支持,但经未成年人父母同意的除外。

解读:本条是对未成年人死亡险的规定,强调应严格执行保险法第三十三条和三十四条的规定,未成年人死亡险的投保人只能是未成年人的父母或经过未成年人父母同意的人,否则一律无效。

第七条 当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由,主张投保人对应的交费义务已经履行的,人民法院应予支持。

解读:实践中,有的投保人为他人订立保险合同后,不愿或不能继续支付保险费,此时如有被保险人或者受益人愿意代投保人继续支付保险费的,应当予以准许,因此本条明确人身保险的保险费可以由他人代为支付。

第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外,保险人拒绝恢复效力的,人民法院不予支持。

保险人在收到恢复效力申请后,三十日内未明确拒绝的,应认定为同意恢复效力。

保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的,人民法院应予支持。

解读:这一条是关于人身保险合同复效制度的规定,突破较大。现行保险法第三十七条规定的人身保险合同复效制度,原文为 “经保险人与投保人协商并达成协议 ”,意味着保险人可以拒绝协商或拒绝达成协议,易使复效制度丧失应有的功能。本条规定大大缩减了保险人拒绝恢复合同效力的范围,使复效制度发挥应有的功能。同时规定了保险人拒绝恢复合同效力意思表示作出的期限为30天。同时为了平衡保险人利益,又规定保险人可以要求投保人补交相应利息。

第九条 投保人指定受益人未经被保险人同意的,人民法院应认定指定行为无效。

当事人对保险合同约定的受益人存在争议,除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外,按以下情形分别处理:

(一)受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的,以继承法规定的法定继承人为受益人;

(二)受益人仅约定为身份关系的,投保人与被保险人为同一主体时,根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人;投保人与被保险人为不同主体时,根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人;

(三)约定的受益人包括姓名和身份关系,保险事故发生时身份关系发生变化的,认定为未指定受益人。

解读:实务中人身保险合同受益人指定不明或格式文本中约定为“法定”、“法定继承人”等造成大量争议,本条规定较好的解决了这一问题。

第一款明确保险法第三十九条第二款“投保人指定受益人时须经被保险人同意”为效力性规定,违反无效;第二款受益人认定规则的适用条件为“当事人对保险合同约定受益人有争议”和“投保人、被保险人在保险合同之外没有约定”;按刘竹梅副庭长在新闻发布会对第二款第三项规定的解读,指定受益人为姓名加身份,身份关系变化会导致无法确定受益人,因此该款规定认定为未指定受益人。

第十条 投保人或者被保险人变更受益人,当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的,人民法院应予支持。

投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人,保险人主张变更对其不发生效力的,人民法院应予支持。

投保人变更受益人未经被保险人同意,人民法院应认定变更行为无效。

解读:投保人、被保险人变更受益人的行为属于单方法律行为,只要投保人或被保险人作出变更的意思表示,变更行为即完成,是否通过保险人不影响变更行为的效力。但为了保护保险人的信赖利益,为防止保险人因不知道投保人、被保险人的变更行为而将保险金支付给原受益人,投保人与被保险人变更受益人后应通知保险人,否则对保险人不产生效力。第三款明确保险法第四十一条第三款规定为效力性规定,违反导致无效。

第十一条 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人,变更后的受益人请求保险人给付保险金的,人民法院不予支持。

解读:在保险事故发生前,受益人享有的受益权是一种期待权,是否能够实现尚不确定,故投保人、被保险人可以随时变更受益人,但在保险事故发生后,受益人的受益权转化为保险金给付请求权,该权利不再是期待权,而是确定性的权利,故投保人、被保险人不能再进行变更。

第十二条 投保人或者被保险人指定数人为受益人,部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的,该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理;保险合同没有约定或者约定不明的,该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理:

(一)未约定受益顺序及受益份额的,由其他受益人平均享有;

(二)未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有;

(三)约定受益顺序但未约定受益份额的,由同顺序的其他受益人平均享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人平均享有;

(四)约定受益顺序及受益份额的,由同顺序的其他受益人按照相应比例享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人按照相应比例享有。

解读:实务中对于保险事故发生前部分受益人死亡或放弃、丧失受益权的情形下其应得份额如何分配的问题有较大争议,本条规定予以明确。简要归纳规则如下:有约定从约定,无约定按受益顺序和受益份额约定处理,无受益顺序和受益份额约定,由其他受益人平均享有。

第十三条 保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

解读:对于实务中人身保险的保险金索赔请求权是否可以转让的争议,本条规定予以肯定。在保险事故发生后,受益人所享有的保险金索赔请求权是一种确定性权利,是合同之债,根据合同法第七十九条规定,在不违背合同性质、当事人约定或者法律规定的情况下是可以转让的。

第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人遗产,被保险人的继承人要求保险人给付保险金,保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的,人民法院应予支持。

解读:保险法第四十二条规定要求保险人“依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务”,这无疑大大加重了保险人的责任,而且保险人也没有确认继承人的能力和责任,导致这类案件几乎都会进入诉讼程序,严重影响理赔效率。根据继承法原理,在继承开始后遗产分配前,遗产属继承人共同共有,任一共同共有人均有权向义务人主张全部权利,因此保险人向持有保险单的继承人支付保险金应当认定为有效给付,继承人之间的关系应另行解决,不应在保险合同法律关系中作调整。

第十五条 受益人与被保险人存在继承关系,在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的,人民法院应依据保险法第四十二条第二款推定受益人死亡在先,并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。

解读:保险法四十二条第二款规定的推定死亡顺序规则可能会和继承法解释中的推定死亡顺序规则相冲突,本条规定解决了这一问题,也就是说在既存在继承关系,又存在保险合同受益关系的,在保险合同法律关系中推定受益人先死亡。

第十六条 人身保险合同解除时,投保人与被保险人、受益人为不同主体,被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的,人民法院不予支持,但保险合同另有约定的除外。

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的,其他权利人按照被保险人、被保险人的继承人的顺序确定。

解读:本条第一款规定解决了保单现金价值归属的争议。因为保单现金价值不同于保险金,根据保险原理,保单现金价值是保险事故发生前投保人支付的保险费的积累及收益,属于投保人的储蓄,应归属于投保人,因此保险合同解除后被保险人或受益人无权主张。本条第二款规定是第一款规定的例外,是基于保险法第四十三条第一款的规定,并将该规定中的“其他权利人”确定为被保险人或被保险人的继承人(在被保险人死亡时,其他权利人为被保险人的继承人)。

第十七条 投保人解除保险合同,当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的,人民法院不予支持,但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。

解读:投保人是保险合同的当事人,被保险人和受益人仅为保险合同的关系人,保险法第十五条规定的任意解除权属于投保人,其解除权的行使无需经过被保险人或受益人同意,因此被保险人或受益人无权主张无效。但为了平衡被保险人或受益人的利益,本条后半段规定了被保险人或受益人的介入权,因为投保人对于保险合同所具有的最根本的利益就是保单现金价值,当被保险人或受益人已向投保人支付保单现金价值并通知保险人后,投保人的解除权理应受到限制。

第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。

解读:对本条规定作反向解释,只有在保险人厘定保险费时已将公费医疗或社会医疗保险部分扣除的,保险人才可拒赔被保险人已取得的医疗费用补偿金额,这就意味着补偿型医疗保险的被保险人可能会获得公费医疗或社会医疗保险和商业保险的双重赔偿。(本条规定的原意,需要理解与适用的权威解读)

吐槽:由于我国保险法立法体系上并不区分定额给付保险和损失填补保险,而是采用财产保险与人身保险的分类标准,财产保险适用损失填补原则,人身保险不适用损失填补原则,但这种分类方式不符合保险法原理,因而饱受诟病。在成熟国家保险法立法例中,健康险和意外伤害险中的医疗费部分都不排除损失填补原则的适用。显然本司法解释仍然坚持了保险法的分类方式,当然要根本解决这一问题需要立法的改变,而不能奢望司法解释进行突破。

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

解读:在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法,但对于被保险人而言,超出基本医疗保险范围用药或治疗,可能是基于病情需要或者医生的判断,如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任,违反了保险法十九条规定,因此保险人不能以此为由拒赔。但为了平衡保险人利益,防止过度医疗等问题,同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下对超出部分予以拒赔。

第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

解读:保险合同对医疗机构进行约定的,当事人应当遵守合同约定,本条规定肯定了该类约定的有效性,但将紧急情况作为例外规定,比较合理。

第二十一条 保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的,由保险人承担举证责任。

受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的,由其承担举证责任。

解读:在审判实务中,以被保险人自杀为争议焦点的案件,核心问题都是举证责任的承担,因为在待证事实真伪不明时,负有证明责任的人要承担败诉后果。保险人主张被保险人自杀,根据谁主张谁举证的原则,理应由保险人承担举证责任,但被保险人生前的遗嘱等书证一般掌握在受益人或被保险人的继承人手中,应注意民诉法解释第一百一十二条证明妨碍规则的运用。当自杀被证明的情况下,受益人或被保险人的继承人主张被保险人自杀时为无民事行为能力人,同样根据谁主张谁举证的原则,应由受益人被保险人的继承人对待证事实承担举证责任。

第二十二条 保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定,应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。

解读:本条规定明确了保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的证明标准。

第二十三条 保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。

被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡,保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,人民法院不予支持。

解读:保险法第四十五条规定在实务中有扩大适用的现象,实际上根据保险法第四十五条“因……导致”的文义解释,本条规定是保险法第四十五条的应有之义,只有在被保险人死亡、伤残与故意犯罪和抗拒刑事措施之间有因果关系的,保险人才有权拒赔。被保险人在羁押或服刑期间因意外或疾病导致死亡、伤残与犯罪行为本身并无因果关系,故保险人不能拒赔。

第二十四条 投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的人身保险合同,被保险人被宣告死亡后,当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的,人民法院应予支持。

被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外,但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内,当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的,人民法院应予支持。

解读:虽然宣告死亡属于推定死亡,但是其法律后果与自然死亡是一致的,因此在保险合同法律关系中宣告死亡也会导致保险事故的发生,保险人应当按约定支付保险金。由于宣告死亡是推定死亡,故被保险人从下落不明之日起即可能已经实际死亡了,从保护受益人角度出发,本条第二款规定如果下落不明之日在保险责任期限内,应视为保险事故发生在保险责任期限内。

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

解读:本条规定体现了保险法近因原则。对于多种原因并存下近因的认定在实务中存在较大争议,如果多种原因有承保危险,又有非承保危险和免责事由,在损失可以分解时,则由保险人承担相应责任并无疑义。当无法区分或原因无法确定时,按比例原则处理无疑是最为合理的。

第二十六条 本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件,适用本解释;本解释施行前已经终审,当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件,不适用本解释。

解读:此条明确了本司解的溯及力问题。